Communication au bloc opératoire : ce que la check-list attend vraiment de l'équipe

Au bloc opératoire, la sécurité du patient ne tient pas qu'au geste. Elle tient aussi à ce qui se dit à voix haute, à qui le dit, et à qui ose contredire. C'est ce que la check-list de la Haute Autorité de santé organise depuis 2010, et c'est là que les équipes achoppent le plus souvent. Voici ce que l'outil demande réellement, pourquoi il est si souvent rempli sans être utilisé, et ce qu'une formation peut changer.

La check-list est un outil de communication, pas un formulaire

La check-list « sécurité du patient au bloc opératoire » est obligatoire dans le cadre de la certification des établissements de santé depuis 2010. La HAS la décrit comme un moyen d'améliorer le travail en équipe « en favorisant le partage des informations et la vérification croisée par les membres de l'équipe médico-soignante, de critères considérés comme essentiels au bon déroulement de toute intervention chirurgicale ».

Deux expressions portent tout le dispositif : partage des informations, et vérification croisée. Une case cochée en silence par une seule personne ne produit ni l'un ni l'autre. La HAS indique, en s'appuyant sur des travaux internationaux, que l'utilisation de la check-list réduit la morbi-mortalité opératoire de près de 30 %. Ce bénéfice vient de l'échange, pas du support.

Les trois temps, et qui doit être dans la salle

La check-list se déroule en trois étapes : avant l'induction anesthésique, avant l'intervention, après l'intervention.

La grille d'audit que la HAS met à disposition des établissements vérifie, à chacun de ces trois temps, la présence effective du chirurgien senior, de l'IBODE ou de l'IDE, du médecin anesthésiste réanimateur, et selon les cas de l'IADE et des internes. C'est la première contrainte, et elle est organisationnelle avant d'être relationnelle : la check-list suppose que tout le monde soit dans la même pièce au même moment, disponible pour parler.

Le deuxième temps, le temps de pause préopératoire, est le plus scruté. Dans sa grille d'évaluation, la HAS précise que les items 7 et 8, renseignés à ce moment, sont « considérés comme les plus représentatifs d'une utilisation optimale de la check-list ». C'est ce temps-là qui dit si l'équipe joue le jeu ou remplit du papier.

Remplie partout, à moitié utilisée

Les évaluations conduites un an après le déploiement français le montraient déjà : la check-list était « utilisée de manière quasi-exhaustive dans tous les blocs opératoires », mais « pas toujours de manière optimale, ce qui compromet son efficacité ». Le problème n'a jamais été l'adhésion de principe.

Le questionnaire d'opinion que la HAS propose aux établissements est instructif, parce qu'il liste noir sur blanc les objections qu'elle sait entendre dans les blocs :

• « La CL est inutile pour certaines interventions rodées »
• « La CL est inutile pour des équipes stables »
• « L'échange d'informations orales entre les différents professionnels impliqués est difficile à obtenir »
• « La théâtralisation due à la verbalisation à haute voix est difficile à accepter et/ou mettre en œuvre »
• « Lors de la réalisation de la CL, il arrive que l'on n'ose pas contredire quelqu'un qui donne une réponse erronée »

Aucune de ces phrases ne parle de chirurgie. Elles parlent de hiérarchie, de gêne et d'habitude. Ce sont des compétences relationnelles, et elles se travaillent.

Le coordonnateur n'a pas d'autorité, et c'est là que ça casse

La HAS définit le coordonnateur de la check-list comme « celui qui pose les questions et les notifie sur le support ». Sa grille d'audit distingue trois rôles à chaque temps : qui initie la check-list, qui y participe, qui la coordonne. Le rôle peut être tenu par le chirurgien, le médecin anesthésiste réanimateur, l'IADE ou l'IBODE.

En pratique, il revient souvent à l'infirmier. Et la HAS liste elle-même l'objection : « Il est difficile pour un(e) infirmier(e) de coordonner la check-list, en particulier s'il n'y a pas de soutien des médecins. » Sa grille prévoit d'ailleurs une ligne pour noter qu'un professionnel a eu des réactions négatives pendant la check-list, avec cette précision : « comportement d'opposition, refus de verbaliser ».

Un outil qui demande à un soignant d'interroger un chirurgien devant toute l'équipe ne fonctionne que si le chirurgien l'a décidé et le montre. C'est une question de posture d'encadrement avant d'être une question de procédure. Une formation qui ne s'adresserait qu'aux paramédicaux manquerait sa cible.

Saed : quatre rubriques pour ne plus improviser

Transmettre une information urgente à un confrère n'est pas une compétence innée. La HAS a publié en 2014 une adaptation française de l'outil anglo-saxon S.B.A.R. (Situation, Background, Assessment, Recommendation), appelée Saed : situation, antécédents, évaluation, demande. Le guide, intitulé « Saed : ça aide à communiquer », a été validé par le Collège de la HAS le 8 octobre 2014.

Les quatre rubriques structurent un échange oral entre professionnels :

• Situation : qui est le patient, et pourquoi je vous parle maintenant.
• Antécédents : ce qu'il faut savoir pour comprendre la situation.
• Évaluation : ce que j'en pense, moi, à cet instant.
• Demande : ce que j'attends de vous.

La quatrième est celle qu'on escamote. Beaucoup d'échanges au bloc s'arrêtent après l'évaluation et laissent l'interlocuteur deviner la demande, ce qui produit exactement le malentendu que l'outil cherche à éviter.

Le Saed n'est pas réservé à l'hôpital. Le guide précise qu'il « peut s'appliquer à de nombreux contextes de communication interprofessionnelle tout au long du parcours du patient, en établissements de santé et médico-sociaux, en hospitalisation à domicile et en médecine de ville ».

En ophtalmologie, le risque est dans la série

Un centre qui opère la cataracte travaille en séries : mêmes gestes, même installation, rotation rapide entre deux patients. C'est la configuration où les objections recensées par la HAS prennent le plus de force, « inutile pour certaines interventions rodées », « inutile pour des équipes stables ». C'est aussi celle où la vérification de l'identité compte le plus, puisque ce qui distingue deux interventions successives tient parfois au seul côté à opérer.

Le temps de pause préopératoire est le moment prévu pour confirmer à voix haute, devant l'équipe, de quel patient et de quelle intervention il s'agit, avant l'incision. Dans une série, la tentation est de le traiter comme une transition entre deux patients. C'est précisément ce que la grille d'audit de la HAS cherche à détecter, avec trois questions : les vérifications sont-elles réalisées à haute voix, les conditions sont-elles optimales (« silence dans la salle, qualité d'écoute »), les items ont-ils été cochés en temps réel.

La HAS relève au passage une objection qui mérite d'être anticipée avec l'équipe : « Les vérifications multiples sont anxiogènes pour le patient. » En chirurgie ophtalmologique sous anesthésie locale, le patient entend tout. La façon de verbaliser devant lui fait partie du sujet.

Mesurer avant de former

Former sans mesurer revient à deviner ce qui ne va pas. La grille d'audit de la HAS donne un point de départ utilisable tel quel, avec trois paramètres à respecter :

• un observateur extérieur au secteur interventionnel, « idéalement »
• trente observations au minimum pour que l'évaluation soit pertinente
• une restitution structurée à la direction, à la commission médicale et aux équipes elles-mêmes

Cet audit ne vérifie pas si la case est cochée. Il relève si les vérifications ont été faites à haute voix, si le silence et la qualité d'écoute étaient réunis, si les items ont été cochés en temps réel, et quels professionnels étaient réellement présents à chacun des trois temps. Ces quatre lignes suffisent à savoir quoi travailler. Le même audit repassé quelques mois plus tard dit si la formation a servi.

Personnaliser la check-list plutôt que la subir

La HAS laisse trois possibilités : garder la check-list générique, dont la version en vigueur date de 2018, utiliser une check-list spécialisée par discipline, ou concevoir sa propre version personnalisée.

La troisième option demande le plus de travail et donne le meilleur résultat, parce qu'elle oblige l'équipe à nommer ses propres points critiques. Une check-list écrite par ceux qui vont la lire se lit autrement qu'un formulaire reçu. C'est un chantier d'équipe à conduire, pas un document à télécharger.

Ce qu'une formation change, et ce qu'elle ne change pas

Une formation ne créera pas le temps qui manque entre deux patients, et ne réglera pas un bloc sous-dimensionné. Elle agit sur trois leviers :

• la posture du coordonnateur, qui doit poser des questions à des professionnels plus gradés que lui
• la capacité de chacun à signaler un doute en quelques secondes, sans y mettre des formes, ce que le Saed permet
• l'engagement explicite des médecins, sans lequel rien ne tient

Les mises en situation font ce travail mieux que l'exposé. Chez MedKey, la formation à la communication et aux situations difficiles repose sur des ateliers et des simulations filmées, et le volet encadrement d'équipe est traité dans la formation au management de centre de santé. Les parcours se construisent en intra, à partir de la situation réelle du centre. Si votre besoin porte sur l'équipe du bloc plutôt que sur l'accueil, dites-le au moment du cadrage : c'est ce qui détermine le programme.

Financer la formation de l'équipe

Pour les salariés d'un centre de santé, la prise en charge passe par l'OPCO, avec un plafond annuel et des conditions qui dépendent de l'effectif. Le FSE+ peut couvrir jusqu'à 100 % du coût pédagogique pour les structures de moins de 50 salariés, sous conditions et dans la limite des crédits disponibles. Un reste à charge demeure fréquent dans les deux cas : déplacements, repas, et surtout salaires maintenus pendant l'absence des professionnels.

L'organisme doit être certifié Qualiopi pour que ces financements soient mobilisables. Le détail des circuits est dans notre page financement et dans l'article sur le dossier OPCO EP. Pour un médecin libéral, le guichet n'est pas le même : c'est le FAF-PM, qui finance la formation professionnelle des médecins libéraux et exige lui aussi un organisme certifié.